H ΥΠΟΤΑΣΗ ΤΗΣ ΣΥΝΕ∆ΡΙΑΣ ΤΗΣ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗΣ
Η Αιµοκάθαρση, τεχνητή παρέµβαση στους φυσιολογικούς µηχανισµούς διατήρησης της οµοιόστασης του ανθρωπίνου σώµατος, προκαλεί διαταραχές καρδιαγγειακές, νευρολογικές και ορµονικές, που µπορούν να οδηγήσουν σε υποτασικά επεισόδια κατά την διάρκεια της γνωστής-καθιερωµένης τετράωρης συνεδρίας. Τα επεισόδια αυτά, άλλοτε άλλης βαρύτητας και διάρκειας, χαρακτηρίζονται από τρεις συνιστώσες : 1) Την µεγάλη συχνότητα εµφάνισης τους. Περίπου στο 25-40% των πραγµατοποιούµενων συνεδριών αιµοκάθαρσης σε µ ια Μονάδα Τεχνητού Νεφρού εµφανίζεται κάποια µορφή µείωσης της συστηµατικής αρτηριακής πίεσης (ΑΠ) των ασθενών. Μάλιστα, η µείωση αυτή είναι αρκετά σοβαρή έως σοβαρή στο ένα τρίτο περίπου των επεισοδίων (15-20%) και µπορεί να είναι παροξυσµική ή εµµένουσα µέχρι το πέρας της συνεδρίας. 2) Την συσχέτιση τους µε υψηλά ποσοστά νοσηρότητας και θνητότητας /θνησιµότητας των ασθενών της αιµοκάθαρσης. Σοβαρά συµβάµατα, που αποτελούν αιτίες νοσηλείας στο Νοσοκοµείο των ασθενών της αιµοκάθαρσης (πίνακας 1), έχουν συσχετισθεί µ ε την βαρύτητα των υποτασικών επεισοδίων. Ενώ, οι ασθενείς, που εµφανίζουν συστολική πίεση µικρότερη από 110 mmHg στο τέλος της συνεδρίας της αιµοκάθαρσης, παρουσιάζουν 2.5 φορές µεγαλύτερο κίνδυνο καρδιαγγειακού θανάτου. 3) Την υποβάθµιση της κλινικής σηµασίας τους. Η ενασχόληση µε την υπέρταση τα τελευταία 25 χρόνια δεν επέτρεψε στους Νεφρολόγους να ασχοληθούν µ ε την κλινική σηµασία της υπότασης της συνεδρίας της αιµοκάθαρσης. Έτσι, για σειρά δεκαετιών, οι περισσότεροι υποτασικοί ασθενείς µε τελικό στάδιο ΧΝΑ απήρχοντο µετά την συνεδρία της αιµοκάθαρσης στις οικίες τους µε ελάχιστες έως ανύπαρκτες οδηγίες για το πρόβληµα τους, παρ’ ότι εµφάνιζαν σωρεία συµπτωµάτων ή ελάµβαναν ανεπαρκή δόση αιµοκάθαρσης. Μόλις πριν από πέντε χρόνια (Zager 1998) δηµοσιεύθηκαν οι πρώτες παρατηρήσεις για την σηµασία των υποτασικών επεισοδίων της αιµοκάθαρσης και έγιναν και οι αρχικές προσπάθειες ταξινόµησης και αξιολόγησης τους. Σήµερα, σαν υπόταση της συνεδρίας της Αιµοκάθαρσης, ορίζεται η αιφνίδια µείωση της συστηµατικής αρτηριακής πίεσης του αιµοκαθαιρόµενου ασθενούς πάνω από 30 mm Hg αν πρόκειται για συνήθως υπερτασικό ή µ ε φυσιολογική αρτηριακή πίεση ασθενή. Στην περίπτωση όµως των ασθενών, που ξεκινούν την αιµοκάθαρση µ ε χαµηλή συστηµατική αρτηριακή πίεση ( ≤ 100 mm Hg) τότε αρκούν και µικρότερες πτώσεις (<30 mm Hg) των τιµών της συστηµατικής αρτηριακής πίεσης για να τεκµηριώσουν την εµφάνιση της υπότασης της συνεδρίας της αιµοκάθαρσης. Τέλος, για λόγους διαγνωστικούς και µόνο, τα υποτασικά επεισόδια της συνεδρία της αιµοκάθαρσης διακρίνονται σε πρώιµα (<1 ώρα) και όψιµα (>1 ώρα). Τα πρώιµα επεισόδια οφείλονται κυρίως σε λόγους, που δεν έχουν σχέση µ ε την αιµοκάθαρση. Αντίθετα, τα όψιµα επεισόδια έχουν σχέση µε την τεχνική της αιµοκάθαρσης και την ανεπάρκεια των αντισταθµιστικών µηχανισµών των αιµοκαθαιροµένων ασθενών να αντιµετωπίσουν των σταδιακή µείωση του ενδαγγειακού όγκου του πλάσµατος.
ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ
Οι παθοφυσιολογικοί µηχανισµοί, που προδιαθέτουν στην εµφάνιση της υπότασης της συνεδρίας της αιµοκάθαρσης, είναι όλοι εκείνοι που σχετίζονται µ ε την ορθοστατική υπόταση, την αντανακλαστική καρδιακή παύση, το ορθοστατικό ταχυκαρδιακό σύνδροµο, την ανεπάρκεια της δραστηριότητας του αυτονόµου νευρικού συστήµατος και την πολλαπλή συστηµατική µυατροφία. Έτσι, ένα µεγάλο πλήθος αιµοκαθαιρόµενων ασθενών µ ε πρωτοπαθείς νόσους, που εµπλέκονται στους παραπάνω µηχανισµούς, παρουσιάζουν συχνά υποτασικά επεισόδια κατά την διάρκεια της συνεδρίας της αιµοκάθαρσης (Πίνακας 2). Ο κύριος όµως λόγος, που συµβαίνουν αυτά τα υποτασικά επεισόδια, είναι η αδυναµία των αντισταθµιστικών µηχανισµών κάποιων ασθενών της αιµοκάθαρσης να αντιµετωπίσουν την βαθµιαία µείωση του υγρού µέρους του πλάσµατος των. Η υπόταση της συνεδρίας της αιµοκάθαρσης είναι εξαιρετικά σπάνια αν δεν υπάρχει υπερδιήθηση. Πράγµατι, κατά την διάρκεια της συνεδρίας της αιµοκάθαρσης πρέπει να αφαιρεθούν 25 lit υγρών από το πλάσµα των ασθενών µέσα σε 3-4 ώρες. Ο όγκος όµως του πλάσµατος σε ένα µέσο ασθενή µε 70 Kgr σωµατικό βάρος δεν ξεπερνά τα 3 lit (70 Kgr ΣΒ x 40 ml/Kgr
= 2,8 lit ). Έτσι, φαίνεται ότι, κατά τη διάρκεια της συνεδρίας της αιµοκάθαρσης θα πρέπει να αφαιρεθεί όγκος υγρών, που συνήθως ξεπερνά κατά πολύ τον όγκο του πλάσµατος. Είναι λοιπόν ένα µικρό θαύµα, που ο ασθενής επιζεί µετά την βίαιη (κατά την συνεδρία της αιµοκάθαρσης) αφαίρεση του υπερβάλλοντος όγκου υγρών (Daugirdas 2001) ! Ο λόγος, που ο ασθενής επιβιώνει κατά την αιµοκάθαρση, είναι η ύπαρξη των παρακάτω αντισταθµιστικών µηχανισµών, που δεν επιτρέπουν την µεγάλη µείωση του δραστικού όγκου του πλάσµατος και την ακολουθούσα επικίνδυνη πτώση της συστηµατικής αρτηριακής πίεσης : 1) Η επαναπλήρωση των αγγείων από το διάµεσο ύδωρ. Κατά την διάρκεια της αιµοκάθαρσης ο όγκος του πλάσµατος µειώνεται µόνο κατά 10-25 %. Αυτό οφείλεται στο ότι, σε όλη την διάρκεια της αιµοκάθαρσης υπάρχει συνεχής µετακίνηση υγρών από τον διάµεσο χώρο προς τον ενδαγγειακό χώρο. Με τον τρόπο αυτό µειώνεται κυρίως ο όγκος του διάµεσου ύδατος και διατηρείται ο όγκος του πλάσµατος σε ασφαλή για τον οργανισµό επίπεδα. 2) Το φαινόµενο Dejager-Krogh. Στηρίζεται στην παρατήρηση ότι, αν η καρδιά δεν λαµβάνει επαρκή όγκο αίµατος από την φλεβική επαναφορά τότε και το κλάσµα της καρδιακής εξώθησης είναι χαµηλό και η συστηµατική αρτηριακή πίεση αδυνατεί να διατηρηθεί σε φυσιολογικά επίπεδα. Έτσι, η χωρητικότητα του φλεβικού δικτύου (80% του κυκλοφορούντος όγκου αίµατος), οι αντιστάσεις των αρτηριολίων και η καρδιακή επαναπλήρωση-εξώθηση βρίσκονται σε ένα κύκλο αλληλεπίδρασης (Dejager-Krogh Effect): Κάθε µείωση της συστηµατικής αρτηριακής πίεσης κινητοποιεί αντισταθµιστικά αγγειοκινητικές ορµόνες και αυξάνει τον συµπαθητικό νευρικό τόνο. Έτσι, τα αρτηριόλια συσπώνται, οι περιφερικές αντιστάσεις αυξάνουν, η δραστική παροχή αίµατος (distended pressure downstream) στο περιφερειακό αγγειακό δίκτυο µειώνεται, η υδραυλική πίεση στο διατεταµένο φλεβικό δίκτυο πέφτει και το λιµνάζον φλεβικό αίµα προωθείται κεντρικά εξασφαλίζοντας την καρδιακή επαναπλήρωση-εξώθηση και την αποκατάσταση της συστηµατικής αρτηριακής πίεσης. Φαίνεται ότι, στους ασθενείς της αιµοκάθαρσης υπάρχουν πολλοί παράγοντες, που µπορούν να επηρεάσουν την αποτελεσµατικότητα αυτών των αντισταθµιστικών µηχανισµών. Οι σηµαντικότεροι απ’ αυτούς είναι: Η δραστηριότητα του Αυτονόµου Νευρικού Συστήµατος (ΑΝΣ), που φυσιολογικά αυξάνει σε υποτασικά επεισόδια. Έτσι, προκαλείται αγγειοσύσπαση η οποία διατηρεί την συστηµατική αρτηριακή πίεση σε ανεκτά επίπεδα. Ειδικά στους ασθενείς µε τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας έχει βρεθεί ότι (Converse 1992) : 1) Η βασική δραστηριότητα του ΑΝΣ είναι αυξηµένη. 2) Κατά την συνεδρία της αιµοκάθαρσης η δραστηριότητα του ΑΝΣ αυξάνει ακόµη περισσότερο. Στους ασθενείς όµως που εµφανίζουν υποτασικά επεισόδια κατά την διάρκεια της συνεδρίας της αιµοκάθαρσης, η δραστηριότητα του ΑΝΣ ξαφνικά µειούται, η φλεβική επαναπλήρωση της καρδιάς ανεπαρκεί, ο καρδιακός δείκτης περιορίζεται και η αρτηριακή πίεση πέφτει. ∆εν γνωρίζουµε ακόµη ούτε την βασική αιτία (Ισχαιµία;) ούτε τους διαβιβαστές (αδενοσίνη;) αυτής της παράδοξης µείωσης της συµπαθητικής δραστηριότητας του Νευρικού Συστήµατος κατά την διάρκεια της συνεδρίας της Αιµοκάθαρσης. Φαίνεται όµως ότι, ασθενείς µ ε ισχαιµική βλάβη του κατώτερου καρδιακού τοιχώµατος εµφανίζουν συχνότερα τέτοια υποτασικά επεισόδια (Bezold-Jarisch reflex). Η πυκνότητα του Νατρίου στο διάλυµα της αιµοκάθαρσης, που καθορίζει τις µεταβολές του όγκου των σωµατικών διαµερισµάτων κατανοµής του ύδατος. Έτσι, όταν το Na στο διάλυµα της αιµοκάθαρσης κυµαίνεται γύρω στα 130 mEq/lit, το υπερδιήθηµα προέρχεται κυρίως από τον εξωκυττάριο χώρο. Τότε ο χώρος αυτός συστέλλεται ενώ ο ενδοκυττάριος χώρος διαστέλλεται ελαφρά. Με αντίστοιχες πυκνότητες νατρίου 140 mEq/lit o εξωκυττάριος χώρος αδειάζει από το ύδωρ, που περιέχει, ενώ ο ενδοκυττάριος χώρος παραµένει αµετάβλητος. Όταν, όµως, η πυκνότητα του Νατρίου στο διάλυµα της αιµοκάθαρσης είναι 150 mEq/lit, τότε το υπερδιήθηµα προέρχεται τόσο από τον ενδοκυττάριο όσο και από τον ενδοκυττάριο χώρο, που αποµειώνονται κατά το ίδιο ποσοστό. Αυτό σηµαίνει ότι, οι υψηλές πυκνότητες του Na στο διάλυµα της αιµοκάθαρσης διατηρούν τον όγκο του εξωκυτταρίου ύδατος και συντηρούν την επαναπλήρωση των αγγείων. Η σπλαγχνική κυκλοφορία του αίµατος, που αποτελεί το µεγαλύτερο αγγειακό χώρο κατανοµής αίµατος στο ανθρώπινο σώµα, καθορίζει την καρδιακή επαναπλήρωση σε όλες τις φάσεις της συνεδρίας της αιµοκάθαρσης. Έτσι, στην συνεδρία της αιµοκάθαρσης, όταν ο ενδαγγειακός όγκος του πλάσµατος ενός ασθενούς µειώνεται µε υπερδιήθηση, µέρος (10-12
%) του σπλαγχνικού όγκου του αίµατος µετακινείται κεντρικά προς την καρδιά σε µια προσπάθεια λειτουργικής αναπλήρωσης του αφαιρεθέντος υπερδιηθήµατος. Αντίθετα, όταν οι ασθενείς της αιµοκάθαρσης λαµβάνουν γεύµα πριν ή κατά την διάρκεια της συνεδρίας της αιµοκάθαρσης, προκαλείται σπλαγχνική αγγειοδιαστολή, µείωση των περιφερικών αντιστάσεων και πτώση της συστηµατικής αρτηριακής πίεσης. Ο καρδιακός επιπωµατισµός, που προκαλείται από µεγάλη ποσότητα περικαρδιακού υγρού. Αυτός έχει συσχετισθεί µε την υπόταση της αιµοκάθαρσης, ένεκα της παρεµπόδισης της φλεβικής επαναπλήρωσης της καρδίας αλλά και της προκαλουµένης διαστολικής δυσλειτουργίας. Τα αντιυπερτασικά φάρµακα, που µειώνουν άµεσα ή έµµεσα την αρτηριακή πίεση. Βέβαια, δεν έχει ξεκαθαρισθεί ακόµη αν συµµετέχουν ενεργά στην εµφάνιση της υπότασης της αιµοκάθαρσης. Η εφαρµογή όµως της Βεραπαµίλης σε ασθενείς µ ε υπερτροφία της αριστεράς κοιλίας, διαστολική δυσλειτουργία αυτής και συχνά υποτασικά επεισόδια βελτιώνει την συστολική λειτουργία της καρδίας, διευκολύνει την καρδιακή επαναπλήρωση και µειώνει την συχνότητα των υποτασικών επεισοδίων. Η Καφεϊνη, που είναι ανταγωνιστής της αδενοσίνης, δεν επιτρέπει (σε µεγάλες δόσεις) την ανασταλτική επίδραση της αδενοσίνης στην απελευθέρωση της νοραδρεναλίνης (Shinzato 1994). Έτσι, δεν παρεµποδίζεται από την αδενοσίνη η κυκλοφορία ρυθµιστικών του αγγειακού τόνου επιπέδων νοραδρεναλίνης στην περιφέρεια και αποφεύγονται τα υποτασικά επεισόδια. Η Μιδοδρίνη, ένα συµπαθοµιµητικό φάρµακο, που προκαλεί απ’ευθείας σύσπαση των αρτηριολίων και των φλεβιδίων άρα αύξηση των περιφερικών αντιστάσεων και διατήρηση της συστηµατικής αρτηριακής πίεσης σε επιθυµητά επίπεδα.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Σήµερα, η αντιµετώπιση της υπότασης κατά την συνεδρία της αιµοκάθαρσης περιλαµβάνει πρόληψη και φαρµακευτική αγωγή. Η πρόληψη αφορά την τροποποίηση των παραµέτρων της συνεδρίας της αιµοκάθαρσης, ώστε να εξασφαλίζεται επαρκής ενδαγγειακός όγκος υγρών (και εποµένως σχετικά «σταθερή» συστηµατική αρτηριακή πίεση) σ’ όλη την διάρκεια της αιµοκάθαρσης. Γι’ αυτό, στον ασθενή, που εµφανίζει υποτασικά επεισόδια κατά την διάρκεια της αιµοκάθαρσης, θα πρέπει: Α) Να παραταθεί η διάρκεια της συνεδρίας. Όσο µεγαλύτερος είναι ο χρόνος της υπερδιήθησης, τόσο πληρέστερη είναι η επαναπλήρωση των αγγείων από τον διάµεσο χώρο. Β) Να αυξηθεί η πυκνότητα του Νατρίου στο διάλυµα της αιµοκάθαρσης πάνω από 142 mEq/lit και να προγραµµατισθεί η πυκνότητα και η αγωγιµότητα του Νατρίου (sodium profiling) στο υγρό της αιµοκάθαρσης (dialysate), ώστε στο πέρας της συνεδρίας της αιµοκάθαρσης να αποφεύγεται η υπερφόρτωση του ασθενούς µ ε Νάτριο. Έτσι, η επαναπλήρωση των αγγείων θα γίνεται αναλογικά τόσο από τον διάµεσο όσο και τον ενδοκυττάριο χώρο. Γ) Να µειωθεί η θερµοκρασία του διαλύµατος της αιµοκάθαρσης µέχρι και 1 ο Κελσίου (ποτέ κάτω από 34,5 ο). Αυτό γίνεται βαθµιαία (εφ’ όσον το ανέχεται ο ασθενής) κατά την διάρκεια της συνεδρίας της αιµοκάθαρσης, από την υψηλότερη προς την χαµηλότερη θερµοκρασία, µε στόχο οι χαµηλότερες θερµοκρασίες να συνοδεύουν το τέλος της συνεδρίας. Έτσι, θα διατηρήσουµε την περιφερική αγγειοσύσπαση του ασθενούς και θα επιτύχουµε την διατήρηση της αρτηριακής πίεσης σε επιθυµητό εύρος. ∆) Να αυξηθεί το Ξηρό Σωµατικό Βάρος του ασθενούς. Όσο µεγαλύτερη είναι η περίσσεια του σωµατικού ύδατος, τόσο περισσότερο διευκολύνεται η επαναπλήρωση των αγγείων και συντηρείται ο ενεργός ενδαγγειακός όγκος του πλάσµατος. Ε) Να αποφευχθεί η ιστική υποξεία µε διατήρηση του αιµατοκρίτη σε όσο το δυνατόν υψηλότερες τιµές (<36%) και πιθανώς µε ρινική χορήγηση οξυγόνου. Έτσι, δεν θα παράγεται αδενοσίνη και θα διατηρείται από τον ασθενή της αιµοκάθαρσης η ικανότητα για αγγειοσύσπαση. ΣΤ) Να διατηρηθούν εντός φυσιολογικών ορίων η διαστολική (προσοχή στον καρδιακό επιπωµατισµό !) και η συστολική λειτουργία (αιµοκάθαρση µε διττανθρακικά, υψηλότερες πυκνότητες ασβεστίου και χαµηλότερες συγκεντρώσεις µαγνησίου στο διάλυµα). Όσο «καλύτερη» είναι η καρδιακή πλήρωση και ισχυρότερη η ινότροπη απάντηση του καρδιακού µυός, τόσο σταθερότερη είναι η συστηµατική αρτηριακή πίεση.
Ζ) Να διακοπεί η χορήγηση γεύµατος κατά την συνεδρία της αιµοκάθαρσης. Έτσι, δεν θα λιµνάζει αίµα στην σπλαγχική κυκλοφορία και η φλεβική επαναπλήρωση της καρδιακής αντλίας θα συντηρείται. Η φαρµακευτική αγωγή περιορίζεται στην «δυνητικά ευεργετική» επίδραση δύο µόνων φαρµακευτικών ουσιών της Βεραπαµίλης και της Μιδοδρίνης. Η Bεραπαµίλη, κλασσικός ανταγωνιστής ασβεστίου, έχει περιορισµένη και απόλυτη ένδειξη στους ασθενείς της αιµοκάθαρσης µε υπερτροφία της αριστερής κοιλίας, διαστολική δυσλειτουργία και υπόταση κατά την συνεδρία της αιµοκάθαρσης. Πρόκειται για εκείνους τους ασθενείς, οι οποίοι παρ’ ότι διατηρούν ικανοποιητικά την συστολική λειτουργία της καρδιάς, εν τούτοις εµφανίζουν συχνά υποτασικά επεισόδια κατά την συνεδρία της αιµοκάθαρσης και οδηγούνται σε Καρδιακή Ανεπάρκεια µετά από κάθε προσπάθεια αύξησης του Ξηρού Σωµατικού Βάρους τους. Στους ασθενείς αυτούς η χορήγηση βεραπαµίλης (40 mg x 3 ηµερησίως) µπορεί να βελτιώσει την διαστολική λειτουργία της καρδίας, να µειώσει την συχνότητα των υποτασικών επεισοδίων της αιµοκάθαρσης και να περιορίσει την ανάγκη χορήγησης φυσιολογικού ορού ΙV. Αντίθετα, η εφ΄ άπαξ χορήγηση 40 mg βεραπαµίλης µία ώρα πριν την συνεδρία της αιµοκάθαρσης δεν φαίνεται να παρεµποδίζει την εµφάνιση της υπότασης στην συνεδρία της αιµοκάθαρσης. Η Yδροχλωρική Μιδοδρίνη (ProAmatine), ένας εκλεκτικός α-1 αδρενεργικός αγωνιστής, που έχει δοκιµασθεί πρόσφατα στην αντιµετώπιση των υποτασικών επεισοδίων της αιµοκάθαρσης. Πρόκειται για πρόφαρµακο, που απορροφάται στον στόµαχο και στην συστηµατική κυκλοφορία µεταβολίζεται σε ∆εσγλυµιδοδρίνη, η οποία προκαλεί απ’ ευθείας διέγερση των νευρικών απολήξεων του αγγειακού τοιχώµατος. Έτσι, τα αγγεία συσπώνται και η περιφερική αρτηριακή πίεση ανέρχεται. Η Μιδοδρίνη είναι ασφαλές φάρµακο και έχει πάρει έγκριση από το FDA των Ηνωµένων Πολιτειών από επταετίας (1996) µε ένδειξη την αύξηση της ορθοστατικής συστηµατικής αρτηριακής πίεσης του ενός λεπτού. Ένεκα των εξαιρετικών φαρµακευτικών ιδιοτήτων της (πίνακας 3) η Μιδοδρίνη σε εφ’ άπαξ δόση 5-15 mg µισή (1/2) ώρα πριν την συνεδρία, περιορίζει την συχνότητα των υποτασικών επεισοδίων της αιµοκάθαρσης. Βέβαια, κατά καιρούς έχουν γίνει βιβλιογραφικές αναφορές για την ευεργετική επίδραση, που ασκούν και άλλες ουσίες στην διατήρηση της συστηµατικής αρτηριακής πίεσης κατά την αιµοκάθαρση (DOPA, L-DOPA, L-Carnitine, Μεταλλογλυκοκορτικοειδή, Μη Στεροειδή Αναλγητικά, Αναστολείς του Μετατρεπτικού Ενζύµου, Αγγειοσυσπαστικά κλπ). Η επίδραση τους όµως ή δεν έχει ακόµη τεκµηριωθεί επαρκώς ή συνοδεύεται από σοβαρές παρενέργειες από το καρδιαγγειακό σύστηµα. Τέλος, η ενδοφλέβια χορήγηση µαννιτόλης 20 % (50 ml) ή αλβουµίνης 20-25 % (50 ml) ή ∆εξτράνης 70 διαλ. 6 % (100-500 ml) έχει βραχύβια δράση και δεν µπορεί να επαναλαµβάνεται χρονίως ένεκα συσσώρευσης των ουσιών. Η χορήγηση όµως υπέρτονων διαλυµάτων Νατρίου οξέως και σε µικρές ποσότητες (πχ 10-30 ml πυκνότητας 7,5-23 % σε νάτριο), είναι µ ια ασφαλής και δραστική θεραπευτική τακτική για την παροδική αντιµετώπιση των οξέων υποτασικών επεισοδίων κατά την διάρκεια της συνεδρίας της αιµοκάθαρσης.
Πίνακας 1. Κλινικά συµβάµατα, που σχετίζονται µε την υπόταση της Αιµοκάθαρσης.
• Ναυτία – Εµετοί
• Θάµβος της όρασης
• Μυϊκές Συνολκές
• Σπασµοί
• Θρόµβωση της Αγγειακής Προσπέλασης
• Καρδιακή Ισχαιµία • Αρρυθµίες
• Εγκεφαλικό Έµφρακτο
• Έµφρακτο της Εντερικής Κυκλοφορίας
• Καρδιακή Παύση
• Θάνατος
